Aanvraag voor financiële tussenkomst bij de dierenarts

Uw aanvraag



    Adres:



    Uw gegevens:

    Geboortedatum (formaat DD/MM/JJJJ)



    Burgerlijke stand:
    ongehuwdgehuwdgescheiden

    Aantal kinderen:

    Geboortejaar (indien van toepassing)
    Kind 1

    Kind 2

    Kind 3

    Kind 4


    Huidige bezigheden:
    beroepsactiviteituitkeringsgerechtige: R.V.A.uitkeringsgerechtigde: mutualiteitgepensioneerd


    Gelieve hieronder een bewijsstuk van uw inkomsten toe te voegen. Indien u het bestand niet kan toevoegen kan u deze via e-mail naar contact@bwk-cbm.be sturen.




    Reden aanvraag financiële steun:

    Gegevens van de dierenarts die het dier behandeld.



    Ik verklaar bovenstaande vragenlijst correct en volledig naar waarheid ingevuld te hebben.
    Gedaan te:

    Op (formaat DD/MM/JJJJ):

    Handtekening:

    OPGELET : “Bedankt voor uw bericht.” toont aan dat het formulier correct naar onze diensten verzonden werd.

    logo blanc