Aanvraag voor financiële tussenkomst bij de dierenarts

Uw aanvraag



Adres:



Uw gegevens:

Geboortedatum (formaat DD/MM/JJJJ)



Burgerlijke stand:
ongehuwdgehuwdgescheiden

Aantal kinderen:

Geboortejaar (indien van toepassing)
Kind 1

Kind 2

Kind 3

Kind 4


Huidige bezigheden:
beroepsactiviteituitkeringsgerechtige: R.V.A.uitkeringsgerechtigde: mutualiteitgepensioneerd


Gelieve hieronder een bewijsstuk van uw inkomsten toe te voegen. Indien u het bestand niet kan toevoegen kan u deze via e-mail naar contact@bwk-cbm.be sturen.




Reden aanvraag financiële steun:

Gegevens van de dierenarts die het dier behandeld.



Ik verklaar bovenstaande vragenlijst correct en volledig naar waarheid ingevuld te hebben.
Gedaan te:

Op (formaat DD/MM/JJJJ):

Handtekening:

OPGELET : “Bedankt voor uw bericht.” toont aan dat het formulier correct naar onze diensten verzonden werd.

logo blanc